Klidně si myslete, že jsem paranoidní, ale jsem přesvědčený, že nejsem sám, koho zajímá, co si o mé práci myslí v zubní laboratoři, se kterou spolupracuji. Jistě, zubní laboratoře se denně potýkají s takovými věcmi, jako jsou špatné retenční prostředky, nečitelné linie a schůdky (okraje), tahy v otisku, různé viskozity otiskovacích materiálů, které nejsou správně zkombinovány, nedostatečná redukce a nepřesné skusy. Skutečnou otázkou však je, zda technikům vstávají hrůzou vlasy na hlavě nebo jsou v pohodě, když vidí, jak jí Vaše otisky procházejí dveřmi
Mám oblíbenou místní laboratoř. Vyzkoušel jsem velké laboratoře ve větších městech a odvedly pro mě skvělou práci, ale výsledky z menší laboratoře u nás ve městě se mi trvale líbí. Vyzvedávají mé otisky u mě v ordinaci a často je posílají zpět dříve. V případě potřeby mi pomohou s vlastním stínováním a dokonce práci uspíší, když to spěchá.
Před několika lety jsem měl jeden náročný případ, který jsem odesílal do laboratoře. Byl tam hluboký subgingivální okraj preparace. Nebylo to úplně tak hluboko, abych ho poslal k parodontologovi, ale už se to tomu dost blížilo. Rozhodl jsem se to řešit tradiční korunkou a můstkem. I když otisk vypadal dobře, věděl jsem, že laboratoř může mít problém najít v otisku okraj. Jsem velkým zastáncem toho, že za svou práci si můžu sám, a tak jsem o víkendu jel do laboratoře s lupou, nožem a červenou tužkou, abych si model ořízl sám a nemusel vypisovat složité pokyny.
Oříznutí modelu mi zabralo asi tak 20 minut a konečným výsledkem jsem si byl jistý. Měl jsem ještě trochu času a tak jsem jim nabídl, že jim pomůžu oříznout modely ještě u pár dalších případů, které měli zrovna v laboratoři. Nebyly to moje otisky a rychle jsem poznal, jak obtížné bylo najít okrajový uzávěr na neznámé preparaci. Díky této zkušenosti jsem si uvědomil, že našim laboratořím nedáváme dostatečné ocenění za to, co dělají pro to, aby z naší někdy průměrné práce udělaly kvalitní korunky.
Proto jsem se rozhodl přijít s několika tipy pro ostatní zubaře, jak dosáhnout toho, aby o Vás laboratoř básnila, a ne aby se Vašich případů bála.
Zkratky vám nezkrátí čas
Jako teenager jsem pracoval v neuvěřitelně malém obchodě s koly v Silicon Valley. Můj šéf - bývalý olympionik - projevoval výjimečnou trpělivost, když učil partu dospívajících dětí, jak servisovat kola a pomáhat zákazníkům. Jako teenageři jsme přirozeně vždy hledali zkratky, abychom svou práci udělali rychleji. Díky tomu jsem tam dostal jednu ze svých největších životních lekcí: dlouhá cesta je ve skutečnosti ta nejrychlejší.
Žádné zkratky opravdu neexistují. Naučil jsem se, že snaha něco uspěchat má obvykle za následek špatnou kvalitu nebo nutnost začít znovu. Zkratky v obchodě s koly vždy vedly k prodloužení doby opravy, protože jsem to musel dělat znovu, dokud to nebylo správně. Stejný princip platí i pro zubaře. Jistě, v některých věcech můžeme být efektivnější, ale častěji existují určité kroky, které je třeba dodržet, abychom dosáhli kvalitních výsledků. Jinak se Vám stane, že budete začínat znovu a ztrácet drahocenný čas.
• Udělejte si čas a umístěte okraj tam, kde víte, že má být.
• Zrušte kontaktní bod, ochraňte sousední zuby a vytvořte okraj, který bude vidět.
• V případě potřeby udělejte dostavbu pro správnou retenci.
• Preparujte dostatečně, aby Vám laboratoř mohla poskytnout nějakou anatomii,
ale nezredukujte zub nadměrně do hloubky.
Pečlivé dodržování těchto kroků se nakonec vyplatí časově i kvalitativně.
Získejte kontrolu (nad krvácením)
Před nacpáním vlákna, snímáním otisku nebo zhotovením provizoria si zapamatujte tato slova: "Mějte to pod kontrolou!" Dr. Dan Fischer, zakladatel společnosti Ultradent Products, Inc., to učí již léta. Je naprosto nezbytné dostat pod kontrolu krvácení tkání a pohyb dalších tekutin, než přejdete k jakémukoliv dalšímu postupu ve stomatologii. V opačném případě budou Vaše otisky a výsledný otisk vždy nevýrazné.
K tomu rád používám jeden ze čtyř hemostatických roztoků Ultadent. Mým oblíbeným je hemostatikum Astringedent™ X, které je tvořeno roztokem železa, který zastaví krvácení během několika sekund. Při správném použití se vytvoří koagulum. Funguje to jako kouzlo.
Nicméně, pokud jde o výsledky, rozhodujícími slovy jsou "při správném použití". Pouze samotné hemostatikum nestačí. Podle návodu k použití výrobku je třeba roztok vmasírovat přiměřeným tlakem do sulku. Výrobek se musí dostat do kapilár a vytvořit dočasné korkové zátky, aby splnil svou funkci. Rád používám speciálně navržený žlutý hrot Ultradent Metal Dento-Infusor™, který zajišťuje, že se hemostatický roztok Astrigedent X skutečně dostane do tkání a sulku pacienta. Otestujte výsledek svého snažení oplachem vodou, abyste zjistili, zda je třeba pokračovat ve vtírání roztoku do tkání. Pokud stále krvácejí, drhněte a testujte znovu, dokud nebude krvácení zcela pod kontrolou. To je klíčové, než přejdete k retrakci.
Retrakce
Jsem zastáncem retrakčních vláken. Naučil jsem se je používat na fakultě a fungují mi skvěle. Jistě, zkoušel jsem retrakci pastou a vlastním diodový laser. Ale ve většině případů používám k retrakci vlákna.
Vlákna Ultrapak™ se liší od ostatních vláken, která jsem kdy používal. Nejsou ani kroucená, ani splétaná. Jsou pletená. Pletená struktura jim dává některé jedinečné výhody, která žádná jiná vlákna nenabízejí. Například když vlákno zatlačím na místo, zůstane na místě. U jiných vláken, která jsem používal, ho zatlačím do jedné oblasti, ale když ho chci zatlačit do další oblasti, první oblast vyklouzne ven, což způsobí spoustu zbytečné frustrace.
Ultrapak pletené retrakční vlákno Ultradent vs. Standardní pletené vlákno (nahoře)
Pokud u vláken Ultrapak™ vtlačím zavaděč, ten se neprosmýkne skrz vlákno ani kolem něj (jak se to často stává u pletených a kroucených vláken), což znamená menší možnost poranění měkké tkáně dásní. Pletené vlákno tvoří dutou trubičku, která lépe nasákne a udrží hemostatické roztoky. Rovněž vyvíjí jemný tlak na sulcus, aby se tkáň stáhla a vytvořil se mnohem lepší otisk.
Zobrazení tvaru trubičky, kterou má pletené retrakční vlákno Ultrapack od společnosti Ultradent.
V mnoha případech rád retrakční vlákno zavádím dvakrát. Používám užší vlákno (jako je Ultrapak velikosti 000) pro vstup do sulku jako první. Poté přes ni umístím silnější vlákno (Ultrapak se dodává v šesti velikostech) pro ideální retrakci. Vždy používám delší vlákno, než si myslím, že budu potřebovat, abych kompenzoval retrakci. Vlákno mohu zavést suché, nebo ho někdy před zavedením namočím do hemostatického roztoku. Pokud jsem před zavedením vlákna důkladně zastavil veškeré krvácení, málokdy způsobím při vyjmutí vlákna opětovné krvácení.
Proto se nikdy nespoléhám na to, že krvácení zastaví pouze vlákno samotné - pokud spoléháte na to, že vlákno zastaví krvácení samo, pak při jejím odstranění s sebou pravidelně strháváte malé koagulační zátky, což Vás nutí opakovat proces hemostázy a retrakce znovu. Je velmi důležité převzít kontrolu nad krvácením před zavedením vlákna. Pokud je vlákno umístěno správně a krvácení je před umístěním pod kontrolou, nemělo by odstranění vlákna způsobit opětovné krvácení.
Metoda na dvakrát zaváděného retrakčního vlákna popsaná Dr. Pettitem.
Dbejte také na to, abyste používali kvalitní nástroj na zavádění vlákna. V mých rukách se skvěle osvědčily retrakční nástroje Fischer's Ultrapak™ Packers. Jsou tak akorát tenké a mají drobné zoubky, které šňůru drží a zavádí. Mám rád menší hlavičku, protože je jemnější a nabízí lepší kontrolu. Naopak interproximální kompozitní nástroje mohou být tenké a dokonce i trochu ostré. Sklouznutí z vlákna do sulku může způsobit určité poranění tkáně, kterému bych se raději vyhnul.
Fischer's Ultrapak™ Packers
Závěr
Samozřejmě, že při preparaci, stavění krvácení a retrakci je třeba dbát na to, co je správné pro pacienta (a recenze pacientů na Googlu!), a používat ty nejlepší produkty a techniky. Ale ke vší této pečlivé detailní práci se přidává další výhoda: skvělý vztah s Vaší zubní laboratoří. Pokud si nejste jisti, co si Vaše laboratoř o Vaší práci myslí nebo kde byste se mohli zlepšit, doporučuji se jednoduše zeptat. Odpověď může být těžké slyšet, ale zaručuji vám, že se něco dozvíte. A má to své výhody: nakonec zvítězí všichni!
Děkuji Donně, Freddiemu a Aubrey z mé laboratoře za to, že mé klinické případy neustále vypadají tak skvěle. Bez Vás bych to nedokázal.
Dr. Mark Pettit
Dr. Pettit absolvoval stomatologickou faktultu Creightonské univerzity v roce 1994. V současné době vede a vlastní malou soukromou praxi v Salt Lake City, kde pracuje se svou manželkou, která vede ordinaci. Společně vychovali tři syny, kteří všichni studují na vysoké škole.
Dr. Pettit vyrostl v severní Kalifornii, nyní je jeho domovem Utah. V teplých měsících rád jezdí na silničním kole a po mnoho let pracoval na částečný úvazek každou lyžařskou sezónu v jednom ze světoznámých středisek v Utahu jako vedlejší koníček. Kromě zubní praxe pracuje Dr. Pettit také jako konzultant a výzkumný pracovník ve společnosti Ultradent Products, Inc. v oddělení klinických záležitostí.