Minimálně invazivní stomatologie: Udělejte více tím, že uděláte méně

Stomatologové dnes, více než kdykoli předtím, chtějí pracovat efektivněji a konzervativněji. Seznamte se s tím, jak lze vzájemnou souhrou inovativních technik a materiálů zajistit minimálně invazivní rekonstrukční postupy.

Ne všechny kariézní léze jsou stejné: liší se co do velikosti a lokalizace, kariézní aktivity, stupně kavitace a možností odstranění. Poslední tři zmíněné faktory jsou určující pro to, zda je pravděpodobná rychlá progrese léze, která může mít za následek další poškození tvrdých zubních tkání až případnou ztrátu funkce zubu.

Za účelem volby co možná nejkonzervativnějšího přístupu ošetření je nutné výše uvedené faktory, zejména pak poslední tři jmenované, mít neustále na zřeteli a při svém rozhodování je maximálně zohlednit.

Principy minimálně invazivní stomatologie

V nedávno vydaném konsenzuálním prohlášení odborníků na minimálně invazivní stomatologii (MIS) se doporučuje přistupovat k invazivním strategiím ošetření pouze ve dvou případech:

je-li léze aktivní, kavitovaná a nelze ji vyčistit
zasahuje-li okluzální mikroskopicky kavitovaná léze hluboko do dentinu (což je nutné posoudit dle RTG snímku)¹

V aproximální oblasti, která není dobře viditelná a přístupná vyšetření nástroji, by se měl rozsah léze posuzovat pomocí RTG snímku. Je-li zasažené jádro nebo vnitřní třetina dentinu, je pravděpodobné, že je léze kavitovaná a tudíž je nezbytné invazivní ošetření. V ostatních případech je obvykle možno přistoupit k mikroinvazivním ošetřením – jako je pečetění nebo infiltrace kazu – či dokonce neinvazivním strategiím. Doporučená neinvazivní opatření zahrnují odborné odstranění biofilmu, lokální aplikaci fluoridů a implementaci přípravků s obsahem vápníku a fosfátu na podporu remineralizace.

Pokud je ošetření nutné z důvodu nálezu defektní výplně, měl by se zubní lékař, je-li to možné, přiklonit spíše k její opravě než k její výměně.^{2, 3} Je-li klinický stav zubu nejistý nebo je-li pravděpodobné zvlášť vysoké riziko vzniku zubního kazu, případně je-li výměna výplně nutná z jiných důvodů, pak by se mělo, je-li to jen trochu klinicky možné, minimalizovat další odstranění tvrdých zubních tkání.

Minimálně invazivní rekonstrukční postupy

Pokud léze vyžaduje invazivní rekonstrukční ošetření nebo je-li nutná revize stávající výplně, je pak metodou volby tzv. „selektivní odstranění kazu“.⁴ U lézí malé až střední hloubky se ve většině případů zcela odstraňuje měkký kariézní dentin (označovaný také jako kazem infikovaný dentin), zatímco pevná tkáň zasažená kazem se ponechá nedotčená – kromě jejich okrajových oblastí. Exkavace až na tvrdý dentin pak v těchto oblastech zajišťuje dokonalý okrajový uzávěr výplní. Nachází-li se měkký dentin v blízkosti dřeně, měly by se infikované tkáně ponechat nedotčené, aby se zabránilo případnému poškození dřeně. Diskolorovaný dentin pod amalgámovými výplněmi je taktéž možné zachovat. Výzkum totiž odhalil, že tento dentin sice obsahuje produkty koroze a je demineralizovaný, nicméně se prokázalo, že jej není nutné odstraňovat.⁵ Zabarvení je způsobeno hlavně přítomností cínu a zinku, které mohou mít na dentin ve skutečnosti pozitivní vliv.⁶

Volba materiálu

Úspěch minimálně invazivních rekonstrukčních technik je do značné míry závislý na použití vysoce kvalitních dentálních materiálů, které poskytnou stomatologům nad celým procesem ošetření větší kontrolu. Adhezivní systémy a výplňové materiály musí vytvářet plynulé přechody, být biokompatibilní a z důvodu vysoké míry procedurální bezpečnosti se musí snadno používat. Pro minimálně invazivní rekonstrukční terapii jsou skvělou volbou tzv. „univerzální adhezivní systémy“.

Univerzální adhezivní systém 3M Scotchbond Universal Adhesive s MDP (10-Methacryloyloxydecyl Dihydrogen Phosphate) poskytuje vyšší účinnost na dentinu, zvyšuje stabilitu výplňového materiálu a umožňuje adhezi ke kovovým i keramickým hmotám bez obsahu skla.

Výrobce nyní uvedl na trh novou verzi s několika doplněnými vlastnostmi. Univerzální adhezivní systém 3M Scotchbond Universal Plus Adhesive má složení bez BPA-derivátu a je rentgenkontrastní. Jeho radioopacita je podobná dentinu. Také se dobře váže a hermeticky „pečetí“ neboli uzavírá zasažený dentin, čímž podporuje minimálně invazivní stomatologii.

Následující kazuistika představuje postup při minimálně invazivní výměně výplně za použití univerzálního adhezivního systému 3M Scotchbond Universal Plus Adhesive.

Kazuistika

V roce 2010 byla u pacienta provedena výměna nevyhovující amalgámové výplně u dolního prvního moláru, a to za kondenzovatelný kompozitní materiál. Po deseti letech bylo nutno výplň znovu vyměnit. Došlo totiž k opotřebení disto-okluzálního povrchu v důsledku jeho abraze, což mělo za následek obnažení dentinu. Na okluzálním povrchu byla viditelná zbývající sklovina. Nová výplň byla nutná kvůli problémům s hypersenzitivitou dentinu. Navíc byl patrný recidivující kaz. Dalším přispívajícím faktorem byla ztráta okluzálního kontaktu způsobená předchozí ortodontickou léčbou. Padlo rozhodnutí zub rekonstruovat pomocí minimálně invazivní přímé kompozitní výplně.

	Výchozí stav: pohled na okluzální plošku dolního prvního moláru.
BTW RTG snímek zachycující výdhozí stav.
V předloženém případě byl v souladu s pokyny pro minimálně invazivní preparaci ponechán kazem zasažený dentin v centrální části kavity. Intaktní okluzální sklovina byla ponechána nedotčená. Z důvodu ochrany sousedního zubu byla umístěna kovová pásková matrice, která byla zajištěna pomocí kroužku. Poté byla sklovina naleptána gelem s kyselinou fosforečnou po dobu 15 sekund a opláchnuta vodou. Za účelem vytvoření vazby byl na vlhký povrch kavity aktivně nanesen nový univerzální adhezivní systém 3M Scotchbond Universal Plus Adhesive. Následně bylo provedeno osušení jemným proudem vzduchu pro evaporaci rozpouštědla. Aktivní nanášení adheziva, tj. vtírání materiálu do struktury zubu, zlepšuje jeho výkon.^{7, 8} Adhezivní systém byl následně fotopolymerován po dobu 10 sekund. Struktura zubu byla rekonstruována pomocí kompozitní pryskyřice bez obsahu BPA (3M Filtek Universal Restorative). Dokončování a leštění bylo provedeno pomocí diamantového lešticího systému 3M Sof-Lex Diamond Polishing System.
	Aktivní aplikace bondu 3M™ Scotchbond™ Universal Plus Adhesive.
Světelná aktivace univerzálního bondu
	Dostavba aproximální stěny za použití systému sekčních matric.
Pohled na okluzální plošku zubu před zaleštěním výplňového materiálu.
	Při kontrole po jednom měsíci bylo provedeno klinické vyšetření inkriminovaného zubu a zároveň byl proveden i test vitality.

V dnešní době je již všeobecně známo, že bakterie nelze preparací kariézní léze zcela odstranit, proto je řešením vytvoření dokonalého okrajového uzávěru výplně: Dobře zhotovená výplň s dokonalým okrajovým uzávěrem zcela odřízne veškeré zbývající bakterie od živin a zastaví progresi kazu.⁹

Výše uvedená kazuistika představuje nejen minimálně invazivní přístup k rekonstrukčnímu ošetření, ale také v této souvislosti poukazuje na výhody inovativních dentálních materiálů. Univerzální adhezivní systém 3M Scotchbond Universal Plus Adhesive obsahuje MDP a má schopnost vázat se a utěsnit kazem zasažený dentin. Tento nový univerzální adhezivní systém nám pomáhá dosáhnout velmi spolehlivých výsledků při současné implementaci minimálně invazivních postupů.

O autorkách:

Dra. Patricia Gatón Hernández
Dra. Patricia Gatón Hernández získala doktorát ze stomatologie na Universitat Internacional de Catalunya v Barceloně ve Španělsku. Následně absolvovala postgraduální specializační vzdělávání v oboru „dětská a estetická stomatologie“. Dnes působí jako odborná asistentka na univerzitě v Barceloně. Kromě toho je ředitelkou a vedoucí lékařkou zubní ordinace a vzdělávacího institutu v Barceloně.

Dra. Esther Ruiz de Castaneda Regojo, PhD.
Dra. Esther Ruiz de Castaneda Regojo vystudovala zubní lékařství na univerzitě v Granadě ve Španělsku, kde získala titul DDS. Následně absolvovala postgraduální specializační vzdělávání v oboru „protetické a estetické stomatologie“ a v současné době je spoluředitelkou zubní ordinace a vzdělávacího institutu v Barceloně.

Poznámka:
Článek byl publikován na blogu firmy 3M. Původní znění naleznete ZDE >>
a na webu Stomateam ZDE >>

Použitá literatura:
1. Schwendicke F, Splieth C, Breschi L, et al. When to intervene in the caries process? An expert Delphi consensus statement. Clin Oral Investig. 2019;23(10):3691–3703.
2. Blum, I.R., Özcan, M. Reparative Dentistry: Possibilities and Limitations. Curr Oral Health Rep 5, 264–269 (2018).
3. Martins BMC, Silva EJNLD, Ferreira DMTP, Reis KR, Fidalgo TKDS. Longevity of defective direct restorations treated by minimally invasive techniques or complete replacement in permanent teeth: A systematic review. J Dent. 2018;78:22–30.
4. Banerjee A, Frencken JE, Schwendicke F, Innes NPT. Contemporary operative caries management: consensus recommendations on minimally invasive caries removal. Br Dent J. 2017;223(3):215–222.
5. Scholtanus JD, Ozcan M, Huysmans MC. Penetration of amalgam constituents into dentine. J Dent. 2009;37(5):366–373.
6. Scholtanus JD. Is door amalgaam verkleurd dentine een geschikt substraat voor hechting van composiet? [Is amalgam stained dentin a proper substrate for bonding resin composite?]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2016;123(6):313–315.
7. Loguercio AD, Munoz MA, Luque-Martinez I, Hass V, Reis A, Perdigao J. Does active application of universal adhesives to enamel in self-etch mode improve their performance? DJ Dent. 2015 Sep;43(9):1060-1070
8. Moritake N, Takamizawa T, Ishii R, Tsujimoto A, Barkmeier WW, Latta MA, Miyazaki M. Effect f Active Application on Bond Durability of Universal Adhesives. Oper Dent. 2019 Mar/Apr;44(2):188-199.
9. Kidd, E.A.M Clinical Threshold for Carious Tissue Removal, Dent Clin N Am 2010, 54, 541-549